Pada hari ini .................... tanggal .................... tahun ...................., kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan pemeriksaan hidran di wilayah Kota Administrasi Jakarta Utara dengan hasil sebagai berikut:

I. Data Lokasi

Alamat	:	................................................................................
Kelurahan	:	...................................
Kecamatan	:	...................................
Kota Administrasi	:	Jakarta Utara

II. Tim Pemeriksa

1.	Nama	:	...................................
	Jabatan	:	...................................
2.	Nama	:	...................................
	Jabatan	:	...................................

III. Objek Pemeriksaan

Jenis Hidran	:	Hidran Kota
Nomor/Kode rek Hydrant	:	...................................
Kode Hydrant Kota	:	...................................
Titik Koordinat GPS	:	...................................

IV. Hasil Pemeriksaan :

No	Uraian Pemeriksaan	Kondisi
1	Kondisi fisik badan hidran
2	Kondisi Tekanan Air
3	Kondisi Patok Pengaman Hydrant
4	Meter air Hydrant
5	Kondisi Cat Hydrant
6	Fungsi operasional

V. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pemeriksaan, hidran tersebut dinyatakan:

Catatan/Rekomendasi:

VI. Penutup

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hidran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

VI. Dokumentasi Foto hasil Survei